ZÁZNAM O ÚRAZU

Evidenční číslo záznamu

A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo:

1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):

2. Předmět podnikání (OKEČ):

3. Místo kde k úrazu došlo:

IČO :

4. Bylo místo pravidelným pracovištěm postiženého ?

ANO

NE

5. Činnost při které k úrazu došlo :

B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je postižený v pracovně právním vztahu:

( Liší-li se od údajů uvedených v části A )

1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa):

2. Předmět podnikání (OKEČ):

C. Údaje o postiženém:

1.(hodnost) Jméno a příjmení :

Pohlaví :

muž

žena

2. Datum narození :

3. Státní příslušnost :

OEČ :

4. Adresa trvalého pobytu :

5. Adresa pro doručování :

6. Druh práce :

7. Délka trvání pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele

Roků:

Měsíců:

8. Postižený je

ve služebním poměru

v pracovním poměru

zaměstnaný na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr

9. Měl postižený kvalifikaci pro výkon práce, při které došlo k úrazu :

ANO

NE

10. Zdravotní pojišťovna :

Číslo:

11. Adresa ZP * :

* pouze v případě, že se nejedná o pojišťovnu MV

D. Opatření :

1. organizační:

2. výchovná:

				Evidenční číslo :
E. Údaje o úrazu
1. Datum a hodina úrazu :		2. Začátek směny :					3. Počet zraněných osob celkem:
4. Druh zranění a zraněná část těla:
5. Druh úrazu:			smrtelný		Datum úmrtí:			ostatní
6. Co bylo zdrojem úrazu? (je možné označit více zdrojů)
	Dopravní prostředek					Průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele
	Kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí
	Materiál, břemena, předměty (pád, přiražení,odlétnutí,, náraz, zavalení)					Horké látky a předměty, oheň a výbušniny
						Stroje hnací, pomocné, obráběcí, pracovní
	Pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí					Lidé, zvířata, nebo přírodní živly
	Nástroj, přístroj, nářadí					Pro jiný nespecifikovaný zdroj
ZDROJ ÚRAZU:
7. Proč k úrazu došlo (příčiny)? (je možné označit více příčin)
	Pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu					Pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance, včetně osobních ochranných pracovních prostředků
	Pro špatné, nebo nedostatečné odhadnuté riziko					Pro porušení pracovní kázně postiženým
	Pro závady na pracovišti					Pro jiný blíže nespecifikovaný důvod
PŘÍČINA ÚRAZU:
8. Vyčerpávající popis příčin a okolností za nichž došlo k úrazu :
9. Uveďte jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým:
Datum a podpis postiženého:
Datum , jména a příjmení a podpisy svědků úrazu:
Zástupce odborového orgánu:
Datum, jméno a příjmení, funkce a podpis zaměstnavatele: