ZÁZNAM O ÚRAZU |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Evidenční číslo záznamu |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
A. Údaje o
zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo: |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo
(adresa): |
2. Předmět podnikání (OKEČ): |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Místo kde k úrazu došlo: |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
IČO : |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Bylo místo pravidelným pracovištěm
postiženého ? |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ANO |
|
NE |
||||||||||||||||||||||||
5. Činnost při které k úrazu došlo : |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
B. Údaje o
zaměstnavateli, u kterého je postižený v pracovně právním vztahu: |
|||||||||||||||||||||||||||||
( Liší-li se od údajů
uvedených v části A ) |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): |
2. Předmět podnikání (OKEČ): |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
C. Údaje o
postiženém: |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1.(hodnost) Jméno a příjmení : |
|
Pohlaví : |
|
muž |
|
žena |
|||||||||||||||||||||||
2. Datum narození : |
|
3. Státní příslušnost : |
|
OEČ : |
|
||||||||||||||||||||||||
4. Adresa trvalého pobytu : |
5. Adresa pro doručování : |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
6. Druh práce : |
|
||||||||||||||||||||||||||||
7. Délka trvání pracovněprávního vztahu u
zaměstnavatele |
Roků: |
|
Měsíců: |
|
|||||||||||||||||||||||||
8. Postižený je |
|
ve služebním poměru |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
v pracovním poměru |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
zaměstnaný na základě dohod o pracích
konaných mimo pracovní poměr |
|||||||||||||||||||||||||||
9.
Měl postižený kvalifikaci pro výkon práce, při které došlo
k úrazu : |
|
ANO |
|
NE |
|||||||||||||||||||||||||
10. Zdravotní pojišťovna : |
Číslo: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
11. Adresa ZP * : |
|
||||||||||||||||||||||||||||
* pouze v případě, že
se nejedná o pojišťovnu MV |
|||||||||||||||||||||||||||||
D. Opatření : |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||
1. organizační: |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
2. výchovná: |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Evidenční číslo : |
|
|||||||||||||||
E. Údaje o úrazu |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
1. Datum a hodina úrazu : |
|
2. Začátek směny : |
|
3. Počet zraněných osob celkem: |
|
||||||||||||
4. Druh zranění a zraněná část těla: |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
5. Druh úrazu: |
|
|
smrtelný |
Datum úmrtí: |
|
|
ostatní |
||||||||||
|
|||||||||||||||||
6. Co bylo zdrojem úrazu? (je možné
označit více zdrojů) |
|||||||||||||||||
|
|
Dopravní prostředek |
|
|
Průmyslové škodliviny, chemické látky, biologické činitele |
||||||||||||
|
|
Kontakt se strojním zařízením nebo jeho
částí |
|
|
|||||||||||||
|
|
Materiál, břemena, předměty (pád, přiražení,odlétnutí,, náraz,
zavalení) |
|
|
Horké látky a předměty, oheň a výbušniny |
||||||||||||
|
|
|
Stroje hnací, pomocné, obráběcí, pracovní |
||||||||||||||
|
|
Pád na rovině, z výšky, do hloubky,
propadnutí |
|
|
Lidé, zvířata, nebo přírodní živly |
||||||||||||
|
|
Nástroj, přístroj, nářadí |
|
|
Pro jiný nespecifikovaný zdroj |
||||||||||||
ZDROJ ÚRAZU: |
|
||||||||||||||||
7. Proč k úrazu došlo (příčiny)?
(je možné označit více příčin) |
|||||||||||||||||
|
|
Pro poruchu nebo vadný stav některého ze zdrojů úrazu |
|
|
Pro nedostatečné osobní zajištění zaměstnance, včetně osobních ochranných pracovních prostředků |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Pro špatné, nebo nedostatečné
odhadnuté riziko |
|
|
Pro porušení pracovní kázně postiženým |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
Pro závady na pracovišti |
|
|
Pro jiný blíže nespecifikovaný důvod |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
PŘÍČINA ÚRAZU: |
|
||||||||||||||||
8. Vyčerpávající popis příčin a okolností za nichž došlo k úrazu : |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
9. Uveďte jaké předpisy byly
v souvislosti s úrazem porušeny a kým: |
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Datum a podpis postiženého: |
|
||||||||||||||||
Datum , jména a příjmení a podpisy svědků úrazu: |
|
||||||||||||||||
Zástupce odborového orgánu: |
|
||||||||||||||||
Datum, jméno a
příjmení, funkce a podpis zaměstnavatele: |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||